私（当社）は、以下の事項について同意し了承したうえ、貴金庫に専門機関または企業の紹介を依頼します。

1.私（当社）（以下「私」という）は、貴金庫が私を、私が指定する紹介先へ紹介するに際し、個人情報の取扱いについて、以下の事項について同意します。
(1)貴金庫が、私に関する情報のうち、氏名（社名）、住所、電話番号、メールアドレス及び私が同意した範囲内の情報を紹介先に提供すること。
(2)私が紹介依頼した案件に対応して商品・サービスの提供や相談・アドバイス等を行うため、上記紹介先または企業が上記(1)の情報を利用すること。
(3)本件により知り得た情報は、第三者に漏洩しないこと。ただし、当該情報が既に公知であった場合を除く。
(4)私および紹介先は、本件により知り得た情報は、本件目的遂行のため以外には利用しないこと。
(5)紹介先が貴金庫に対し、その紹介依頼した案件についての進捗状況や結果等の情報を提供すること。

2.私（当社）（以下「私」という）は、貴金庫が私を紹介先へ紹介をするにあたり、以下の事項を了承します。
(1)私と紹介先との取引について貴金庫は、その取引の成立を保証するものでないこと。
(2)貴金庫は、紹介先の経営内容、業務内容、信用状況、及び、紹介先から私へ提出された資料の内容、商取引の内容、品質などに関し、何ら保証するものでないこと。
(3)私と紹介先との取引は、私の判断と責任で行い、両者間で紛議等が発生した場合は、両者間で解決し、貴金庫は何ら責任を負わないこと。
(4)本件紹介があったこと及び、本件紹介による取引等の成否は、貴金庫との取引（融資審査を含む）において、何ら影響も受けないこと。
(5)私と紹介先との面談は、紹介先の意向等により実施に至らない場合があること。
(6)紹介先との契約は、私の判断によるものであり、私が契約を成立させることも成立させないこともできること。

3.私（当社）（以下「私」という）は、次の(1)および(5)を確約し、現在および将来にわたってこれに反した場合には、貴金庫および紹介先の判断により紹介依頼を取り下げることができることを了承します。
(1)私は、暴力団、暴力団員、暴力団員でなくなった時から5年を経過しない者、暴力団準構成員、暴力団関係企業、総会屋等、社会運動等標ぼうゴロまたは特殊知能暴力団等その他これに準ずる者に該当しません。
(2)私は、自らまたは、第三者を利用して、暴力的な要求行為、法的な責任を超えた不当な要求行為、取引に関して脅迫的な言動をし、また威力を用いて貴金庫の信用は毀損し、または貴金庫の業務を妨害する行為、その他これに準ずる行為を行いません。